Bahagian 1

Bahagian ini adalah mengenai tabiat kesihatan anda.

Pernyataan 1: Saya sentiasa pastikan untuk bersenam secara teratur sekurang-kurangnya sekali seminggu.
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Kurang setuju
Setuju
Sangat setuju
Pernyataan 2: Saya sentiasa pastikan untuk makan makanan yang berkhasiat dan seimbang.
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Kurang setuju
Setuju
Sangat setuju
Pernyataan 3: Saya menjalani pemeriksaan rutin walaupun tidak mempunyai sebarang masalah kesihatan tertentu.
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Kurang setuju
Setuju
Sangat setuju
Pernyataan 4: Saya perlu benar-benar sakit untuk berjumpa dengan doktor.
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Kurang setuju
Setuju
Sangat setuju

Bahagian 2

Bahagian ini adalah mengenai pengalaman dan pendedahan anda kepada demam denggi.

1. Adakah anda atau ahli keluarga anda pernah dijangkiti demam denggi?
Ya
Tidak
2. Bagaimanakah anda menilai tahap risiko mendapat demam denggi di rumah anda?
Tiada risiko
Risiko rendah
Risiko sederhana
Risiko tinggi
3. Bagaimanakah anda menilai pengetahuan anda tentang demam denggi?
Tiada: Saya tidak mempunyai pengetahuan tentang demam denggi
Rendah: Saya mempunyai pengetahuan asas tentang demam denggi, tetapi mungkin tidak dapat menjawab soalan tentang demam denggi dengan tepat
Sederhana: Saya mempunyai pemahaman yang baik tentang gejala, penularan, pencegahan dan pengurusan demam denggi
Baik: Saya mempunyai pemahaman yang baik tentang demam denggi, termasuk penyelidikan terkini
4. Sejauh manakah anda mengambil berat tentang demam denggi?
Tidak prihatin
Sedikit prihatin
Prihatin
Sangat prihatin
5. Adakah anda mengambil sebarang langkah pencegahan terhadap demam denggi?
Ya
Tidak
6. Di mana lagi anda boleh mendapatkan maklumat tentang demam denggi selain daripada doktor anda? Anda boleh memilih lebih daripada satu.
Platform media sosial seperti Facebook, Instagram dan sebagainya
Sembang dalam talian seperti WhatsApp, Telegram dan sebagainya
Rakan dan keluarga
Portal kerajaan atau laman web yang diluluskan seperti aplikasi MySejahtera atau portal rasmi iDengue*
Laman web kesihatan atau perubatan am seperti Healthline, Medical News Today, Cleveland Clinic dan sebagainya
Pihak berkuasa perubatan antarabangsa seperti Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) atau Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit (CDC)
Enjin carian
Forum dalam talian seperti Lowyat.net, Positive Parenting dan sebagainya
Rancangan televisyen
Ahli farmasi
Artikel dalam media umum
Majalah
Risalah atau poster
Lain-lain:

*Oleh Agensi Angkasa Malaysia (MYSA), Bahagian Kawalan Penyakit (BKP) dan Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM)

7. Pada pendapat anda, kawasan manakah yang mempunyai risiko demam denggi?
Dalam rumah
Di luar rumah
Baik di dalam mahupun di luar rumah
Tidak pasti

Bahagian 3

Bahagian ini adalah untuk memahami persepsi anda tentang imunisasi terhadap penyakit berjangkit secara umum.

Pernyataan 1: Adalah penting bagi orang ramai untuk mendapat imunisasi terhadap penyakit berjangkit.
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Kurang setuju
Setuju
Sangat setuju
Pernyataan 2: Faedah vaksinasi melebihi risiko.
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Kurang setuju
Setuju
Sangat setuju
Pernyataan 3: Saya hanya mengikut cadangan doktor saya mengenai imunisasi.
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Kurang setuju
Setuju
Sangat setuju
Pernyataan 4: Saya percaya imunisasi adalah penting, sama ada vaksin itu percuma atau tidak.
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Kurang setuju
Setuju
Sangat setuju

Bahagian 4

Bahagian ini merangkumi butiran peribadi anda.

Saya bersetuju untuk menerima komunikasi masa hadapan daripada DoctorOnCall sahaja. Maklumat peribadi tidak akan dikongsi dengan Takeda Malaysia Sdn. Bhd. [No. Pendaftaran Syarikat 200901025887 (868989-K)] Saya telah membaca dan bersetuju dengan Dasar Privasi DoctorOnCall dan membenarkan pemprosesan data peribadi saya seperti yang diterangkan dalam Dasar Privasi
1. Nama:
2. Umur
Bawah 18
18 - 24
25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 60
61 dan ke atas
3. Nombor telefon:
4. Alamat emel:
5. Sila pilih pendapatan isi rumah bulanan anda.
Kurang RM3,000
RM3,000 - RM3,999
RM4,000 - RM5,999
RM6,000 - RM7,999
RM8,000 dan lebih
6. Apakah status pekerjaan anda sekarang?
Bekerja
Menganggur
Bekerja sendiri
Pelajar
Bersara
Lain-lain:
7. Manakah antara berikut, jika ada, menerangkan tahap pendidikan tertinggi anda?
Sekolah rendah
Menengah rendah (Tingkatan 1, 2 dan 3)
Menengah atas (Tingkatan 4 dan 5)
Pra-universiti (Tingkatan 6, GCE A Level, Matrikulasi, dan sebagainya)
Program sijil dalam perdagangan tertentu atau kemahiran teknikal
Sijil pengajian tinggi atau diploma
Ijazah tinggi atau diploma lanjutan
Saya tidak tahu
Tiada
Lain-lain:
8. Sila pilih status perkahwinan anda:
Bujang
Berkahwin
Bercerai
Janda
9. Sila pilih status keluarga anda:
Tiada anak
Ada anak
C-ANPROM/MY/DENV/0238 DEC 2023